Erreurs médicamenteuses : un plan d’actions commun du CMG et de l’ANSM - Communiqué

Dans le cadre de la semaine de la Sécurité des patients "Les médicaments ? A bon escient ! ", le Collège de la Médecine Générale (CMG) et l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) ont organisé le 28 novembre 2018 une journée consacrée aux Erreurs médicamenteuses en ville .

De 2013 à 2017, plus de 12 000 signalements d’erreurs médicamenteuses ont été enregistrés par l’ANSM. Sur ces signalements, 60% ont entrainé un effet indésirable dont la moitié considérés comme graves.

Deux tiers des signalements d'erreurs concernent des populations sensibles (enfants et population âgée).  En ville,  80 % des erreurs chez les personnes âgées ont entrainé des effets indésirables dont la moitié considérés comme graves).

Dans ce contexte, le CMG et l’ANSM ont souhaité réunir l’ensemble des acteurs de ville (médecins généralistes, pharmaciens, infirmiers et patients)  afin de les sensibiliser à cette problématique et chercher ensemble des solutions pour partager, informer et prévenir les erreurs médicamenteuses. Un objectif à la portée à tous car l’erreur médicamenteuse est presque toujours évitable.

Cette journée a mis en évidence la nécessité d’un partage d’information et d’une démarche concertée, globale, avec une sensibilisation de chacun des acteurs de la chaine. L’accompagnement du patient, facilitant son adhésion au traitement, est en effet, essentiel pour une meilleure observance de sa prescription et ainsi prévenir les erreurs médicamenteuses.

A l’issue des échanges de cette journée, le CMG et l’ANSM ont établi un plan d’actions commun :

• La volonté d’intégrer la thématique « gestion des erreurs médicamenteuses » dans la formation initiale et dans la formation continue pluri-professionnelle (pharmacien, médecin, infirmier…).

• La mise en œuvre d’une aide méthodologique aux équipes de terrain souhaitant s’engager dans une démarche d’identification des erreurs médicamenteuses.

• L’organisation d’un concours, au cours du second semestre 2019, qui pourrait prendre la forme d’un hackathon, afin d’aider au développement d’outils numériques permettant de faciliter la déclaration, l’analyse et le retour d’information sur les erreurs médicamenteuses. Pour ce faire, l’ANSM propose de partager ses données sur les déclarations d’erreurs médicamenteuses.

• Le développement de documents d’information ou d’actions de communication pour une meilleure sensibilisation de tous les acteurs (médecins généralistes, pharmaciens, infirmiers et grand public) : la généralisation de fiches patient pour accompagner le changement dans l’utilisation d’une spécialité ou encore la création de guides pour chacun des acteurs, etc.

• Le renforcement de l’accompagnement du patient à sa sortie de l’hôpital via notamment l’utilisation systématique d’une fiche de conciliation permettant d’apporter des informations nécessaires pour le suivi du traitement (dé-prescription, changement de dosage au cours de l’hospitalisation, ..).

• La valorisation de l’usage du dossier pharmaceutique permettant le partage de l’historique des prescriptions et de délivrance nécessaire à un bon suivi du patient. 

• L’organisation d’une session plénière sur les erreurs médicamenteuses lors du prochain congrès du CMG qui se déroulera du 4 au 6 avril 2019 au Palais des Congrès de Paris.

• L’organisation, à l’automne 2019, d’une journée sur le thème de la surconsommation des médicaments et de la dé-prescription. Un des axes de recherche pour anticiper et, le cas échéant, diminuer les erreurs serait en effet de réduire la consommation des médicaments.